脑梗塞大病历怎么写

病历写作是医生对患者病情的记录和诊治过程的总结，为医患双方提供病情的全面和准确的信息。下面是一个脑梗塞大病历的写作示范，仅供参考。

病历

姓名：XXX 性别：女 年龄：60岁

住院号：XXX 就诊日期：20XX年X月X日

主诉：

患者主诉头痛、意识模糊、左侧肢体无力已三个小时。

现病史：

患者于三小时前突发头痛，伴有左侧肢体无力，随后出现意识模糊，家属发现后立即送急诊科就诊。无任何既往类似发作史。

既往史：

高血压病史20年，未长期服药；无糖尿病、心脏病及其他系统疾病病史。

个人史：

不吸烟，不饮酒。

体格检查：

神志不清，意识模糊；左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3级；左侧肢体活动受限，病理反射阳性；生命体征正常，血压150/90mmHg。

辅助检查：

1. 头颅CT/MRI：显示脑梗塞灶位于右侧大脑半球中动脉分支区。

2. 血常规：红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数均在正常范围内。

3. 血生化：血糖、肝肾功能、电解质均在正常范围内。

4. 心电图：显示正常。

初步诊断：

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧脑梗塞。

治疗方案：

1. 神经内科会诊：加强护理、神经内科常规治疗。

2. 抗血小板治疗：口服阿司匹林100mg，每日一次。

3. 控制高血压：予以硝酸甘油静脉滴注降压，并口服利尿剂。

4. 气管抽痰：预防肺部感染。

5. 营养支持：静脉补液和全营养支持。

6. 床旁护理：保持患者卧床休息，定时翻身，预防压疮。

观察与随访：

1. 观察：观察患者的意识状态、肢体活动恢复情况、生命体征、血压等变化。

2. 随访：定期复查头颅CT/MRI，观察病情变化，调整治疗方案。

进一步检查与评估：

1. 颈动脉彩色多普勒超声：评估颈动脉狭窄情况。

2. 动态心电图：评估心脏功能。

3. 脑血管病变评估：磁共振血管成像或脑血管DSA。

4. 胸部X线片：观察肺部情况。

诊后宣教：

1. 勤洗手，注意外卖安全，预防上呼吸道感染。

2. 动态监测血压，定期复查。

3. 定期复查头颅CT/MRI，配合医生治疗，遵循治疗方案。

备注：

患者已住院治疗，并按照治疗方案执行，病情稳定，观察中。

以上是一份脑梗塞大病历的写作示范，旨在提供一个参考框架。在实际应用中，病历的内容和格式可能因医院或医生的要求而有所不同。同时，在编写病历时要注意信息的准确性和完整性，确保医患双方都能从中获取到有效的诊疗信息。